败毒散中风药的配伍解析
【内容提要】逆流挽舟法是俞嘉言首先明确提出的治法，即用败毒散治疗表邪陷里之痢疾。观其表散之药，多属羌活等风药，然“百日之远”，表证（邪）何在？综合分析败毒散的方义及易水学派（包括李东垣）在脾胃系疾病中的风药运用，逆流挽舟法与易水学派中风药的使用一脉相承，其实质就是用风药治疗脾胃系疾病。风药具有芳香化湿、祛风胜湿、疏达肝气、升举清阳、发散郁火等作用，这恰恰与肝脾疾病的病机耦合，因此，古人把具有类似于风的特点的疾病明名为风邪致病，其病理本质可能是湿、郁或者阳气不升等为病。所以取风药的升阳、醒脾、胜湿、疏肝等作用以止泻利，痢疾只是其一而已，并举例现代医学的炎症性肠病展开关于玄府与风药运用的相关论述。逆流挽舟法是俞嘉言提出的用表散之人参败毒散治疗痢疾的一种治法，后人多有发挥，然对其实质的论述较少。本文从治法溯源、实质探讨、易水学派等角度探讨逆流挽舟法所蕴含的深意。1.逆流挽舟法的概念顾名思义，“逆流挽舟”即“逆流中挽舟楫上行”之意，在《辞海》中“逆流”即倒流之水，“挽”即牵引。俞嘉言认为“外感三气之热而成下痢，其必从外而出之，治痢必从汗……”应“从少阳半表之法，缓缓挽其下陷之清气，盖身中行春夏之令，不致于收降耳”，即逆其病势以逆挽下陷之清气，其病自愈，此即逆流挽舟法。2.逆流挽舟法的源流《素问·风论》中提到“久风入中，则为肠风飧泄”，《内经》“春伤于风，夏生飧泄”，提示风邪可以致泄，并未立明治法。刘完素以此为依据对经典进行了发挥阐述，认为“此以风为根，风非汗不出”，故“飧泄不止，日夜无度，完谷不化，发汗可也”；《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》载“下利脉反弦，发热身汗者，自愈”，这条论述了下利的病人出现出汗的情况，预示着病势自内而外、阴阳表里自和，提示病情向愈，阐述了风邪致泄的原因及其汗法止泄的机制。后世张从正继承并发挥了刘完素“玄府”学说，对逆流挽舟法是有意无意的进行了深层次的发挥，认为“开玄府”、“汗以泄其表”（《儒门事亲·卷二》），用药上也是有具体体现的，如升阳益胃汤中风药的使用，为逆流挽舟法的源流。易水学派代表医家罗天益在《卫生宝鉴·泄痢门》中引用张元素《活法机要》一书的内容，认为“风气内藏…轻则飧泄…重则下痢，脓血粘稠，里急后重”，又云“风邪内缩者，当散表邪（汗之）而自愈”，阐述了风邪致泄的机理并提出了解表发汗法治泄的思路。该治法以“逆流挽舟”之名被正式提出，始于清代俞嘉言，其在著作《医门法律·痢疾门》一书中强调“痢疾一证……至夏秋，热、暑、湿之气交蒸互结之热…外感三气之热而成下痢”，即痢疾的形成多从外受邪气进而下传大肠形成下痢之证。强调治疗上“下痢必从汗，先解其外，后调其内”，否则“失于表者，外邪但从里出，不死不休。故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引邪出之于外，则死症可治，危证可安。”意在逆挽下陷之清气，使下陷入阴分的邪气从表而解，恢复表里气机的畅达以达止泻之目的。此是《素问▪阴阳应象大论》“清气在下，则生飧泻”的正治之法。3.逆流挽舟法的代表方及其方义解析后世公认的逆流挽舟法的代表方当属人参败毒散，该方最早出现在《太平惠民和剂局方》中，由茯苓、甘草、人参、枳壳、桔梗、柴胡、前胡、羌活、独活、川芎、薄荷、生姜组成；原书主治“伤寒时气，头痛项强，壮热恶寒，身体烦疼，及寒壅咳嗽，鼻塞声重，风痰头痛，呕哕寒热，并皆治之。”药物比例为等量，每服二钱，煎至七分，温服。五版《方剂学》教科书主治与《局方》相似，主要病机为外感风寒湿邪，主要为表证而设。后世俞嘉言认为本方非独为解表而设，认为“虚弱之体必用人参三五七分，入表药中，少助元气，以为驱之主，使邪气得药，一涌而去，全非补养虚弱之意也”。方剂的功效是由配伍的内、外环境所共同决定的，是对方剂功效的高度概括。基于此，人参败毒散主要由补气的四君子汤（人参、茯苓、甘草）和疏风除湿、解表升阳的风药（柴胡、羌活、独活、川芎）组成，功效应当是益气解表，散风除湿，升阳止泻。4.逆流挽舟法的实质逆流挽舟法为俞嘉言提出的主要针对痢疾而设，发展至今已经不仅仅应用于泄泻类疾病，对多个系统疾病都有重要的理论及临床指导意义。俞嘉言《医门法律·痢疾论》认为逆流挽舟法所治之病机有如下特点：“失于表者，外邪但从里出，不死不休。故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引邪而出之于外，则死证可治，危证可安。”其认为该病的病机为表邪内陷于里，主张用解表药汗解；“久利邪入于阴，身必不热，间有阴虚之热，则热而不休，今因逆挽之热，逼其暂时燥热，顷之邪从表出，热自无矣。”认为久利邪入于阴而发热，主张用风药引邪热随汗而解；另外“久利阳气下陷，皮肤干涩，断然无汗，今以逆挽之法，卫外之阳领邪气同还于表，而身有汗，是以腹中安静，而其病自愈也。”认为逆流挽舟法为通过解表药引导下陷之阳气复还于肌表，使邪气随阳气之升发随汗而解。现普遍仍沿用古论认为逆流挽舟法为运用解表药导邪气出表，而达到治疗痢疾的目的。纵观古今医论医案，虽然对逆流挽舟法的理解多有发挥，但最终都认为其本质是通过解表来祛邪。通过临床实践及医理的分析，可知该法祛邪之主在人参，逆挽之功在风药，本方固然可以治疗表证，但不得认为本方治疗痢疾用风药为解表而设，抑或通过解表而止泻痢，兹述如下。祛邪之主在人参 逆流挽舟法所适应的基本病机为正虚、邪客，方中人参用意有二：其一，扶助机体正气的亏虚；其二，借助风药的升提发散作用以达到引邪外出的作用。正如俞嘉言所说：“昌所为逆挽之法，推重此方，盖借人参之大力，而后能逆挽之耳。”逆挽之功在风药 现普遍仍沿用古论认为逆流挽舟法为运用解表药导邪气出表，而达到治疗痢疾的目的。其实风药是逆流挽舟法的主要配伍，不是为解表而设，否则为何解表不用麻黄、桂枝这类解表力更强的，而反用藁本、蔓荆子、羌活、独活、柴胡等风药。所以葛根、柴胡、升麻、蔓荆子、藁本等这类风药除具有解表作用外，在逆流挽舟治法系统里还具有升阳、除湿、醒脾、疏肝等作用，所以该法所用风药功在脾胃，而非营卫，非为解表，而在升阳，与补中益气汤的补气升阳之法有异曲同工之妙。逆挽法的病机与治法 适用于逆流挽舟法的病机为阳气下陷于阴中，脾气呆滞不运，湿气困阻肝胆脾胃，气机郁滞不畅，所以其治法实质主要体现在通过升阳、化湿、胜湿、疏肝4 个主要方面，促进脾胃的运化功能，通过风药的合理应用，使阳气得以伸展，脾气得以苏醒（舒畅），湿气得化，肝气得以条达，最终达到阳升、脾运、湿去、肝疏而愈疾的目的。纵观全方，通过药群相关理论对该方进行分析，其核心药物（药群）主要是风药。历代先贤其实已有应用风药治疗脾胃系统多种病症者，败毒散使用风药表散法治疗痢疾其实就是一种治法上“有意使用，无意暗合”的体现。5.风药在脾胃系疾病治疗中运用的发挥 风药首次被系统的进行划分出自于张元素的《医学启源》，并依据运气分类法创制“药类法象”，将中药分为“风升生（春），热浮长（夏），湿化成（长夏），燥降收（秋），寒沉藏（冬）”五大类以阐述中药的功效。后被其弟子李杲以“风药”之名首次在《脾胃论》中提出，其云：“如脉弦者，是风动之证，以风药通之”。此时风药才开始系统的被进一步应用于临床。《汤液本草》中指出：“风升生，味之薄者，阴中之阳，味薄则通。”这类药多属于轻清之品，具有轻扬上升发散之性，如葛根、升麻、柴胡、羌活、独活、防风、川芎、藁本、蔓荆子、细辛、白芷、荆芥、薄荷等药物。风药不仅能疏散表邪，通过不同配伍，又具有发散郁火、胜湿运脾、芳香醒脾、疏肝理脾、升发脾胃清阳、降浊等作用。下面就风药在脾胃系统中的运用逐一阐述。风药胜湿运脾 《素问·至真要大论》云：“风能胜湿。”风木（肝）能克湿土（脾），故风能胜湿。湿分内湿与外湿，李杲《内外伤辨惑论》所记载的羌活胜湿汤就是以风药来治疗风湿在表的代表方剂，正如汪昂《医方集解》所载：“风能胜湿，羌、独、防、藁、芎、蔓皆风药也。湿气在表，六者辛温升散，又皆解表之药，使湿从汗出。”风药还可以治疗内湿疾病。《脾胃论》云：“寒湿之胜，助风以平之。”《脾胃论》载升阳除湿汤“治脾胃虚弱，不思饮食，肠鸣腹痛，泄泻无度，小便黄，四肢困弱”。分析该方的核心病机为脾虚湿困、清阳不升，其治法为健脾升阳、祛风胜湿。综上，取“风能胜湿”理论治疗脾胃疾病当属理法相应。风药化湿醒脾 张景岳《类经》云：“天以五气食人者……香气入脾……”意指芳香药入脾，具有醒脾作用。醒脾即恢复脾之神机也，如白芷、佩兰、防风具有芳香解表作用，如升阳益胃汤防风醒脾，此与痛泻要方中用防风等风药的醒脾作用一脉相承。即湿困脾胃的病证可以用风药醒脾化湿，其较砂仁、草豆蔻等化湿健脾的药物更有醒脾升阳之功。 风药升阳运脾 《脾胃论》云：“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使火发散于阳分而令走九窍矣。”补中益气汤（升麻、柴胡等）具有补中益气升提的功用，《内外伤辨惑论》云：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升……二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。”原书升麻、柴胡用量为3 分，约合今天的0.9 g，稍加极轻量的风药取其轻清上浮之性，升发脾胃清阳之气，其意即“下者举之”，取“升阳”之意。在胃肠动力的相关药理学实验中，低剂量柴胡、升麻等风药对肠动力的推动效果要优于高剂量。纵观李杲方书，其对于风药剂量的应用普遍较低，再结合临床经验，低剂量的风药具有更好的升阳作用，高剂量时升阳作用减弱或消失。故风药在临床常用于一些气虚清阳下陷疾病的治疗。风药疏肝理脾 《脾胃论·脾胃胜衰论》认为用柴胡等疏肝的风药可以治疗中焦疾病，其云：“中有疾，傍取之……肝木妄行，胸胁痛、口苦舌干、往来寒热而呕、多怒……此所不胜乘之也。柴胡君，防风臣，羌活佐，独活佐，升麻使，芍药臣，甘草臣，白术佐，茯苓佐，猪苓、泽泻佐，肉桂臣，藁本、川芎、细辛、蔓荆子、白芷、石膏、黄柏、知母、滑石。”脾土的所不胜为肝木，即肝克脾也，方中用多种风药舒达郁遏之肝气，以间接起到理脾的作用。李东垣又提到：“肝阳不足不舒，风药疏补之”，分析可知风药具有疏肝的作用。如孙佳莉对历代文献、现代基础研究和羌活复方的梳理后认为风药羌活归属肝经，张元素、李东垣、王好古、罗天益等易水学派学术代表也都将风药归入肝经范畴，如柴胡疏肝散中的风药柴胡，越鞠丸中的风药川芎，逍遥散中的风药薄荷等都具有疏肝理气和胃的作用。所以风药在临床中可用于一些肝郁气滞为主的脾胃疾病的相关治疗。风药疏达脾胃郁火 风药除了能够胜湿、醒脾、升阳、疏肝以外，还具有散发脾、胃、肝等经郁火作用。如《内外伤辨惑论》在论述升阳散火汤时中认为“治男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手，此病多因血虚得之，或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土”，症见肌表、四肢、骨髓发热，方中用柴胡升发少阳经郁火，升麻、葛根发散阳明经之火，羌活、防风发散太阳经之火，独活散少阴之火，人参、甘草培土，取“土厚则阴火自退”之意，体现了用风药疏散脾土之郁阳，取自“升阳散火”之意。又如泻青丸（羌活、防风、川芎等）疏散肝经郁火，泻黄散（防风等）疏散脾经郁火，清胃散（升麻）疏散胃经风热，“少阳病”主症具有往来寒热、胸胁苦满等阳郁的表现，常用柴胡疏散郁遏之阳。以上皆体现了“火郁发之”之意，可以揣测“风药”具有发散郁火（阳）的作用。临床常用于一些火郁病机为主导脾胃疾病的相关治疗。 6.风药在炎症性肠病中的应用 炎症性肠病是病因不明的以持续性、反复腹痛腹泻和黏液脓血便为主要临床表现，病位累及结直肠黏膜及黏膜下层炎症损伤为主的一种慢性非特异性消化道疾病。炎症性肠病属于中医学“泄泻”、“痢疾”、“肠澼”等的范畴，与饮食失调、内伤劳倦、外邪侵犯等有关，病位在肠，与肺关系密切。中医认为正气亏虚、湿热蕴结肠道、气机不利为其关键病机。玄府作为机体气血津液通行之门户，在炎症性肠病的发病中起着重要作用。 玄府在炎症性肠病的作用 中医玄府一词首见于《内经》，指的是狭义之玄府概念，即皮肤之汗孔；《素问玄机原病式》曰：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”此即后世刘完素广义玄府之由来。在结构上，广义玄府具有分布广泛、结构微细、贵开阖的等特点；在功能上，气血渗灌、营卫流行均赖于玄府之开阖正常，为气液血脉出入的通路。故玄府具有结构和功能的双重意义。病理上，玄府郁闭是脏腑组织气血津液运行失调、升降出入障碍相关病理的统称。”《内经》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”“朱丹溪认为：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。“出入废”、“升降息”的郁闭病理状态对人体健康具有严重不良影响。肠道玄府郁闭、气液失通、瘀热阻滞是炎症性肠病的重要病机，俞根初《通俗伤寒论》所言：“病变不同，一气之通塞耳。塞则病，通则安。”讲的是气机郁闭是疾病形成的初始病机，《素问玄机原病式·六气为病》中指出：“玄府密闭而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。”讲的是气液失通是疾病形成的关键环节，张秉成《成方便读》指出：“郁则必热，所谓痞坚之处，必有伏阳”。讲的是肠道瘀热蕴结的病理机制。风药开通玄府，祛邪外出 《黄帝内经》提到“春伤于风，夏生飧泄”，在病因上，指出泄泻类疾病可由外邪导致，在治法上，刘完素认为“飧泄不止……发汗可也”，指出“夫治痢疾者，莫若以辛苦寒药治之，或微加辛热佐之则可。盖辛热能开通郁结”。风药多味辛性温，在下利类疾病的治疗中具有开通肺肠玄府、祛邪外出、升阳举陷之功，如喻嘉言所创人参败毒散，即是以风药祛邪外出治疗痢疾的典范。郁闭玄府之邪气除了外邪内陷以外，还应当包括痰、湿等多种阴属性的内生病理产物，运用辛散通达之风药能够达到升阳除湿化痰的功效。如《兰室秘藏·泄痢门》所载升麻补胃汤“治……肠澼下血, 唧远散漫如筛……血色紫黑, 病名湿毒肠澼”,方中升麻、羌活、柴胡、防风、独活皆为“风升生”类药。此外，风药中亦有辛凉或辛寒之品，针对于热的病机可以达到辛凉疏泄的目的。如明代缪希雍在《先醒斋医学广笔记·痢》云:“其证大都发热, 头痛, 口渴, 烦躁, 下痢, 溺涩”，“治法当清热解毒表散为急, 方中升麻、葛根、柴胡皆为辛凉之风药。”足可见历代医家广泛运用风药开通肺肠玄府，令肠胃清和而振传送敷化之机。风药开通玄府，宣发郁火 风药除具有解内、外、寒、热之邪的功用以外，还具有宣发郁火的作用，此观点在《内外伤辨惑论》对升阳散火汤的描述中较为详尽。本方所治之证的病机以阳气郁遏为主，全方功效为升阳散郁遏之火为主。方以柴胡发散少阳之郁火，升麻、葛根发散阳明之火，羌活、防风发散太阳之火，独活发散少阴之火。在具体辨证上，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，如玄府气郁化热、化火，根据郁热程度不同，在选用风药治疗时，组方思路也有所区别，常选用辛凉宣透或辛寒彻热之品，如柴胡、葛根、石膏、银花、连翘、豆豉之类，或佐以凉血活血的丹皮，苦寒坚阴的黄连。还有一些气虚不足以温养玄府而郁生“阴火”者，常常以益气扶正之药配以风药达到“甘温除热”的目的，如补脾胃泻阴火升阳汤、补中益气汤中配以升麻、柴胡升阳泻火止泻。针对肠玄府郁闭，郁久化火的病机，应用风药宣通玄府，散发肠府郁火，使得肠道气液流通、其热自散风药开通玄府，活血化瘀 在药性理论中，风药辛温，能散能行，除了发散邪气、宣发郁火之外，又能行气活血。刘河间根据《内经》“溲而便血，气行血止”的原则，提出“行血则便脓自愈，调气则后重自除”，运用风药的调气行血作用对于治疗肠道玄府郁闭而引起的炎症性肠病瘀血证型有着重要意义。现代动物实验研究指出，风药能够有效减轻瘀血证溃疡性肠结肠炎模型大鼠肠粘膜炎症反应，改善肠粘膜通透性，修复“孔道”（玄府、微循环）开阖功能，修复微血管上皮。这种对“孔道”的修复调控，其实就是对玄府郁闭、微循环障碍病机的一种改善。在玄府失养或邪气闭阻化热的前提下导致的气血津液不通、病理产物壅塞玄府，病久成瘀；治法上总以开玄启闭、理气活血为主，组方思路选用风药开玄逐邪，配以枳壳、木香理气，川芎、红花活血，诸药配合以通玄府之气血壅滞。如《兰室秘藏·泄痢门》中载益智和中汤“治肠澼下血, 或血色紫黑, 腹中痛, 腹皮恶寒, 右手关脉弦, 而喜热物熨之, 内寒明矣。”方剂组成中当归、丹皮、桂枝通血脉，配伍风药如柴胡、葛根辛凉启闭，葛根亦能活血通络，以达到止泻、止血目的。7.结语 综上分析可知，风药具有芳香化湿、祛风胜湿、疏达肝气、升举清阳、发散郁火等作用，这恰恰与肝脾疾病的病机耦合，因此，古人把具有类似于风的特点的疾病明名为风邪致病，其病理本质可能是湿、郁或者阳气不升等为病，所以风药具有可以治风、升阳除湿、疏肝、醒脾等以上作用，推测败毒散中的逆流挽舟的实质其实就是运用风药的上述作用达到补脾益气、芳香醒脾、升阳举陷而止泻痢的目的。其与易水学派风药在脾胃系疾病治疗中的运用虽非一脉相承、却也暗相吻合，可谓“有意用之，无意暗合”。中医学临床思维的创新需要发散性的发明创造与收敛性的总结归纳，灵活运用“玄府气液”、 “风药”的理论认识与论治包括炎症性肠病在内的消化系统疾病，可以厘清疾病的复杂病机，为临床诊治疾病提供新的视角，指导临床有效遣药组方，能更好的服务中医的教学、临床、科研工作。 （赵则阔） 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。民信配资-民信配资官网-实盘配资平台-如何选择证券公司提示：文章来自网络，不代表本站观点。
